平時(shí)的就診經(jīng)歷中，我們可能會遇到下面這些情況。

●  說明書上沒寫可以治這個(gè)病，為什么醫(yī)生開了這個(gè)藥？

●  為什么醫(yī)囑中的劑量與說明書中的不一樣？

●  兒童用法在說明書中找不到，代表這個(gè)藥兒童不能用嗎？

今天針對這些疑問，湖南省兒童醫(yī)院的海霞藥師就來為大家科普一下，“超說明書用藥”這個(gè)話題。

一、什么是超藥品說明書用藥？

超藥品說明書用藥又稱“藥品說明書外用法”“藥品未注冊用法”，是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書記載范圍內(nèi)的用法。

這里的藥品監(jiān)督管理部門，在美國就是指食品藥品監(jiān)督管理局（FDA），在中國就是國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)了，其前身即大家熟悉的國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）。經(jīng)過他們審核批準(zhǔn)，藥品才能上市銷售。

既然經(jīng)過了權(quán)威部門的批準(zhǔn)，老老實(shí)實(shí)按說明書使用藥物，不“香”嗎？但現(xiàn)實(shí)是不僅沒這么“香”，還可能沒藥用！尤其是做一名兒科醫(yī)生。

有統(tǒng)計(jì)表明，超說明書用藥在兒科中比例為28%～53%，而新生兒、嬰幼兒等低齡兒童比例更高！因?yàn)楹芏嗨幤氛f明書并未提供兒童的用法用量，在“兒童用藥”處，最常見的字眼就是“缺乏資料”“慎用”甚至“不推薦使用”。

二、為什么會超說明書用藥？

因?yàn)槿绻略龌蛘咝薷恼f明書內(nèi)容，就要重新經(jīng)過藥品監(jiān)督管理部門的批準(zhǔn)，需要提交臨床試驗(yàn)等大量資料，而兒童的臨床試驗(yàn)更是難上加難，投入的時(shí)間和資金都是非同小可的，常常需要數(shù)年的周期和巨額的資金。

尤其在藥品生產(chǎn)廠家預(yù)計(jì)此番動(dòng)作帶來利潤不多的時(shí)候，就更加缺乏動(dòng)力去主動(dòng)申請修改說明書了。因此，說明書具有更新慢和滯后的特點(diǎn)，一個(gè)藥品說明書動(dòng)輒十多年未修改，都是很常見的。

而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，尤其是徇證醫(yī)學(xué)的成熟壯大，為很多藥物提供了說明書外的治療證據(jù)，而且是高質(zhì)量的證據(jù)，經(jīng)過了有效性、安全性的充分論證。這就為超說明書用藥，安全行駛在“超車道”提供了現(xiàn)實(shí)可行的依據(jù)。

如果臨床醫(yī)生評估藥物治療的收益大于風(fēng)險(xiǎn)，為了患者的利益最大化，就可能超說明書用藥了。

三、如何保障安全“超車”用藥？

證據(jù)！好的證據(jù)！循證證據(jù)！重要的事情說三遍。那什么是好的/循證證據(jù)呢？

比如用法已經(jīng)被其他國家的藥品說明書收錄（國內(nèi)部分說明書滯后一些）、權(quán)威指南或共識推薦，還有我們平時(shí)經(jīng)常查閱的UpToDate循證文獻(xiàn)，都可以為超說明書用藥這種看似“危險(xiǎn)的行為”提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持。

另外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有一系列舉措可以為超說明書用藥“保駕護(hù)航”，比如藥師對超說明書用藥處方的審核、藥事委員會和倫理委員會的批準(zhǔn)、知情同意書的簽署，都可以很好地將不恰當(dāng)、不合理、不必要的超說明書用藥拒之門外。

2022年3月1日，施行了近23年的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》正式廢止，去年8月公布的《中華人民共和國醫(yī)師法》正式生效。對于超說明書用藥，也有了更加明確的規(guī)定。

其中第二十九條中提到，“在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實(shí)施治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立管理制度，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師用藥行為。”希望《醫(yī)師法》可以幫助超說明書用藥走上更加安全規(guī)范的道路。

四、兒童的超說明書用藥

舉例一個(gè)兒童常見的超說明書用藥。

阿莫西林克拉維酸鉀是兒童細(xì)菌性鼻竇炎的常用藥，我們會建議標(biāo)準(zhǔn)劑量用到每天45mg/kg（以阿莫西林計(jì)，注意克拉維酸鉀配比不同），分2次服用，如果有耐藥風(fēng)險(xiǎn)或者病情嚴(yán)重，還要增加到每天90mg/kg。

這兩個(gè)劑量都已經(jīng)超過了國內(nèi)很多說明書推薦的劑量（40kg以下兒童，一天僅400～600mg），這是因?yàn)閲鴥?nèi)阿莫西林克拉維酸鉀說明書劑量都會偏小。而且很多時(shí)候，藥品說明書上不會標(biāo)明對于某一疾病的具體用藥方案。

而國內(nèi)外諸多兒童急性細(xì)菌性鼻竇炎的指南均有推薦上述標(biāo)準(zhǔn)劑量和大劑量，臨床經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)更有效。

因此，合理的超說明書用藥，有利于疾病治愈并推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但需要有良好循證意識的醫(yī)師合理使用，并接受藥學(xué)、倫理等其他專業(yè)人員的監(jiān)管，才能行駛在又快又安全的兒童用藥“超車道”上！

友情提醒：家長禁止擅自“超車”用藥，用藥之前，看說明書，有了疑問，問問醫(yī)生或藥師。

作者：張海霞  湖南省兒童醫(yī)院  副主任藥師

審核：趙  昕   湖南省兒童醫(yī)院  主任藥師